แบบทดสอบสุขภาพจิต

 
1.ชื่อ - สกุล  
2.ที่อยู่  
โทรศัพท์>>
    
3.เคยฆ่าตัวตายหรือไม่ เคย ไม่เคย    
4.เคยพยายามฆ่าตัวตายในอดีต ครั้ง    
5.ประวัติพยายามฆ่าตัวตาย
ถ้ามี มีวิธีการอย่างไร
ครั้งที่ 1
วิธีการ
สาเหตุ
เวลา
สถานที่
ครั้งที่ 2
วิธีการ
สาเหตุ
เวลา
สถานที่
ครั้งที่ 3
วิธีการ
สาเหตุ
เวลา
สถานที่
ครั้งที่ 4
วิธีการ
สาเหตุ
เวลา
สถานที่
   สามารถประเมินผู้ที่เสี่ยงต่อการฆ่าตัวตายโตยสอบถามว่า 2 สัปดาห์นี้มีเหตุการณ์ อาการหรือความคิด ความรู้สึกดังต่อไปนี้หรือไม่
ข้อที่
รายการประเมิน
มี
ไม่มี
1 มีสีหน้าเป็นทุกข์ หม่นหมอง เศร้าซึม ร้องไห้ (ผู้สัมภาษณ์สังเกตขณะสัมภาษณ์) 
2 เป็นโรคร้ายแรงหรือเรื้อรัง และมีผลกระทบต่อชีวิตประจำวันมาก 
3 เข้ารักษาในโรงพยาบาลด้วยสาเหตุฆ่าตัวตายหรือเคยทำมาก่อน 
4 สูญเสียอวัยวะที่สำคัญอย่างไม่คาดคิด(ระบุอวัยวะที่สูญเสีย.....................) 
5 มีการสูญเสียของรัก (คนรัก เงินทอง หรือบุคคลอันเป็นที่รัก หน้าที่การงาน) 
6 ท่านดื่มเครื่องดื่มประเภทแอลกอฮอลล์บ่อยครั้ง ดื่มหนัก ดื่มจนเมา 
7 มีเรื่องกดดัน 
8 รู้สึกสิ้นหวัง ไม่มี่ค่าที่จะอยู่ต่อไป 
9 เป็นทุกข์ จนไม่อยากมีชีวิตอยู่ต่อไป 
10 กำลังคิดฆ่าตัวต่าย 
หมายเหตุ ระบุอวัยวะที่สูญเสีย
   ตอบมี ตั้งแต่ 2 ข้อขึ้นไป หมายถึง มีความเสี่ยงต่อการฆ่าตัวตาย ควรได้รับบริการปรึกษาหรือพบแพทย์และใช้แบบคัดกรองภาวะ ซึมเศร้าควบคู่กันด้วย
 
 
Copy right by jvkk : Contact Webmaster