แอลกอฮอล์ |
 |
กลุ่มอาการเนื่องจากการขาดสุรา ( alcohol withdrawal syndrome) เป็นกลุ่มอาการที่เกี่ยวข้องกับ การเปลี่ยนแปลง ในหน้าที่ของระบบประสาทส่วนกลาง เกิดขึ้นในผู้ที่หยุดดื่มหรือลดการดื่มสุราลง กระทันหัน หลังจากที่ดื่มติดต่อกันมานาน เป็นระยะเวลาหนึ่ง อาการเหล่านี้เกิดขึ้นได้หลังจากดื่มวิสกี้ปริมาณ 16 ออนซ์ หรือ 2/3 ขวดต่อวันติดต่อกันเป็นเวลานาน 14-21 วัน
ในเวชปฏิบัติทั่วไปจะพบผู้ป่วย alcohol withdrawal อยู่เสมอ ๆ ซึ่งจะมาพบแพทย์ ด้วยอาการแตกต่าง กันไป เช่น อาการตัวสั่น ตึงเครียด ชัก ประสาทหลอน หรือมีอาการสับสน วุ่นวาย พบบ่อยว่าผู้ป่วยเกิดอาการ เหล่านี้ขึ้น หลังจาก เข้ารับการรักษาตัวในโรงพยาบาลได้ 2-3 วันด้วยความเจ็บป่วยอื่นหรือได้รับอุบัติเหตุ
ความหมาย
Delirium tremens เป็นโรคจิตที่เกิดอย่างเฉียบพลัน หรือค่อนข้างเฉียบพลัน ในคนที่ดื่มสุราจัดมานาน อาการทางจิตเป็นแบบ Delirium จะเกิดภายใน 1 สัปดาห์ที่ลดปริมาณการดื่มหรือหยุดดื่ม แต่มักเกิดในวันที่ 2 หรือ 3 และมักเกิดหลังดื่มจัดมานานตั้งแต่ 5-15 ปี จะเกิดครั้งแรกในคนที่อายุเกิน 30 ปี และสภาวะนี้อาจเกิดขึ้นเป็นระยะๆ (บรรจง สืบสมาน, 2536)
ระบาดวิทยา
ในกรณีที่มีอาการหนักขนาด Delirium หรือมีอาการของ Delirium tremens เต็มที่พบได้ไม่มาก มีผู้ศึกษาว่าพบไม่เกินร้อยละ 5 ของผู้ป่วยที่รับไว้ในโรงพยาบาลเนื่องจากปัญหาการติดสุรา แต่มักพบแบบมีอาการอ่อนๆ ได้แก่ มือ ลิ้น และหนังตาสั่น ซึ่งอาจร่วมกับอาการคลื่นไส้อาเจียน อ่อนเพลีย ชีพจรเต้นเร็ว เหงื่อออกมาก ความดันโลหิตสูง วิตกกังวล เศร้าหรือหงุดหงิด นอนหลับไม่สนิทและฝันร้าย รวมทั้งความดันโลหิตต่ำลงขณะเปลี่ยนอิริยาบถ (Orthostatic hypotension)
สาเหตุ
เกิดจากการลดปริมาณของสุราซึ่งเคยมีมากในกระแสโลหิตอย่างทันทีทันใด ในคนที่มีโรคทางกายร่วมอยู่ด้วยอาจเกิดโรคนี้ได้ง่าย กลุ่มอาการที่เกิดขึ้นเป็นจากการเปลี่ยนแปลงในหน้าที่ของสารสื่อประสาทต่าง ๆ ซึ่งอาจแบ่งออกเป็น 2 ระบบใหญ่ ( 9) ระบบแรกทำหน้าที่ยับยั้ง ซึ่งพบว่ามีการทำงานลดลง โดยมี gamma-amino-butyric acid (GABA) และ alpha -2- adrenergic receptor activity ลดลง ส่วนระบบที่สองซึ่งทำหน้าที่กระตุ้นนั้นพบว่ามีการทำงานเพิ่มขึ้น ซึ่งส่วนที่สำคัญ คือ มี N-methyl-D- aspartateactivity เพิ่มขึ้นจากการลดลงของ magnesium ทำให้เกิดภาวะ hyperexcit -ability นอกจากนี้ ยังมีการเปลี่ยนแปลงอื่นติดตามมา เช่นมี catecholamine และ corticotrophin หลั่งออกมามาก
ภาวะ hyperexcitability นี้ยังอาจเกิดจากการเปลี่ยนแปลงในระดับ cell membrane โดยพบว่าในผู้ป่วย โรคพิษสุรา จะมีปริมาณของ calcium channel เพิ่มขึ้นกว่าเดิม ( 10) จากการศึกษาพบว่า calcium channel blocker สามารถลดอาการ withdrawal ได้
นอกจากนี้ การที่ผู้ป่วยมีอาการ withdrawal อยู่เสมอทำให้บางส่วนของสมองอยู่ในภาวะถูกกระตุ้นอยู่เรื่อย ๆ โดยเฉพาะบริเวณ limbic ภาวะ hyperexcitability นี้จะถูกสั่งสมมากขึ้น จนถึงจุดหนึ่งที่ทำให้เกิด alcohol withdrawal seizure และ delirium เมื่อผู้ป่วยหยุดดื่มสุรา
ลักษณะทาง คลีนิค
การเกิดอาการของผู้ป่วยสัมพันธ์กับอัตราการลดลงของปริมาณสุราในร่างกาย มากกว่าปริมาณ ของสุราในร่างกาย ขณะเกิดอาการ อาการแบ่งออกเป็น 4 กลุ่ม ตามความรุนแรงและช่วงเวลาที่เกิดอาการ
1. Uncomplicated alcohol withdrawal อาการที่พบแรกสุด และบ่อยที่สุดได้แก่ อาการตัวสั่น มือสั่น ร่วมกับ มีอารมณ์หงุดหงิด คลื่นไส้ อาเจียน ซึ่งอาการเหล่านี้มักเกิดหลังจากหยุดดื่มได้ไม่กี่ชั่วโมง พบบ่อย ๆ ว่า จะเป็น ในตอนเช้าวันรุ่งขึ้น อาการสั่นเป็นอาการที่เห็นได้ชัด สั่นเร็ว 5-7 ครั้งต่อวินาที การสั่นจะมากขึ้น เมื่อมีการเคลื่อนไหว หรือมีความเครียด ถ้าให้เหยียดแขนหรือแลบลิ้น จะยิ่งเห็นชัด อาการอื่น ๆ ที่พบในระยะนี้ได้แก่ อ่อนเพลีย ครั่นเนื้อครั่นตัว ปวดศีรษะ วิตกกังวล อารมณ์ซึมหดหู่ หรือหงุดหงิด นอนหลับๆ ตื่นๆ มี autonomic hyperactivity เช่น ชีพจรเร็ว เหงื่อออกมาก ความดันโลหิตขึ้นสูง บางคนอาจมีประสาทหลอน ซึ่งจะมีลักษณะไม่ชัดเจน และเป็นอยู่ไม่นาน อาการเหล่านี้จะรุนแรงมากสุดในช่วง 24-48 ชั่วโมง แล้วค่อย ๆ ลดลงจนปกติภายใน 5-7 วัน แต่อาจมี อารมณ์หงุดหงิดง่าย นอนไม่ค่อยหลับได้ถึง 10 วันหรือนานกว่านั้น
2. Alcohol withdrawal seizureพบว่าร้อยละ 90 เกิดอาการชักในช่วง 7-48 ชั่วโมงหลังจากหยุดดื่มสุรา ลักษณะการชัก โดยมากจะเป็น generalized seizure เกิด 2-6 ครั้ง status epilepticus พบได้น้อย ประมาณหนึ่งในสามของผู้ที่มีการชักจะเกิดอาการ alcohal withdrawal delirium ต่อไป และเมื่อเกิดอาการ delirium แล้วพบน้อยมากว่าจะเกิดการชักขึ้นอีก อาการชักหลังหยุดดื่มสุรานี้ไม่ได้เป็นตัวบ่งถึง ความรุนแรงของการเป็น โรคพิษสุรา
3. Alcohol hallucinosis โดยมากเริ่มมีอาการภายใน 48 ชั่วโมงหลังจากหยุดดื่ม ลักษณะอาการเด่น จะเป็นประสาทหลอน ซึ่งส่วนใหญ่จะเป็นเสียงแว่ว เช่น เสียงนาฬิกา เสียงรถยนต์ เสียงระฆัง เสียงคนพูดกัน หรือพูดข่มขู่ผู้ป่วย ผู้ป่วยจะหวาดกลัว ตื่นตระหนก กระสับกระส่าย อาการประสาทหลอนชนิดอื่นเช่นภาพหลอนพบได้น้อย แยกจากอาการ delirium โดยที่ ผู้ป่วยไม่มีอาการเพ้อ งุนงง สับสน หรือหลงลืม โดยทั่วไป จะมีอาการอยู่ไม่นาน เป็นเพียงชั่วโมงถึงหลายวัน ซึ่งผู้ป่วยจะค่อย ๆ รู้ตัวว่าเสียงที่ได้ยินนั้นไม่มีจริง มีอยู่ส่วนน้อยที่อาการไม่หายเป็นปกติ ซึ่งผู้ป่วยกลุ่มนี้มักมีอาการนานเกินกว่า 6 เดือน
4. Alcohol withdrawal delirium (Delirium Tremens) อาการมักเกิดขึ้นหลังจากหยุดสุราได้ 2-3 วัน และจะรุนแรงมากที่สุดในวันที่ 4-5 เกิดในผู้ที่ดื่มสุราหนักมา 5-15 ปี และมีความเจ็บป่วยทางร่างกายร่วม เช่น อุบัติเหตุ โรคตับ โรคติดเชื้อ ลักษณะอาการสำคัญ คืออาการ delirium โดยมักเริ่มเป็นตอนเย็นหรือกลางคืน ผู้ป่วยจะมีอาการสับสน ประสาทหลอนเห็นคนจะมาทำร้าย เห็นตำรวจจะมาจับ หรืออาจเห็นเป็นสัตว์ต่าง ๆ รู้สึกว่ามีอะไรมาไต่ตามตัว บางครั้งหูแว่ว เสียงคนพูด เสียงคนข่มขู่ มีท่าทางหวาดกลัว บางครั้งพูดฟังไม่เข้าใจ ร้องตะโกน หรือหลบซ่อนตัว อาการเป็นตลอดทั้งคืน ช่วงเช้าส่วนใหญ่อาการจะทุเลาลง ตอนบ่ายอาการปกติดี ซึ่งเป็นการแกว่งไกวของอาการ ( fluctuation) ญาติมักจะคิดว่าหายดีแล้ว แต่พอตกเย็น ผู้ป่วยก็เริ่มกลับมามีอาการอีก ความรุนแรงและระยะเวลาที่เป็นในแต่ละกลุ่มอาการแตกต่างกันไปในผู้ป่วยแต่ละคนพบว่าร้อยละ 75-80 อาการเป็นน้อย ร้อยละ 15-20 มีอาการปานกลาง และมีเพียงร้อยละ 5-6 เท่านั้นที่อาการรุนแรงจนถึงขั้น delirium tremens ซึ่งโดยทั่วไปจะเกิดอาการหลังจากอยู่โรงพยาบาลได้ 3 วัน อาการ delirium นี้เป็นไม่นาน ส่วนใหญ่จะมีอาการมากอยู่ ประมาณ 3 วันแล้วค่อย ๆ ทุเลาลง รายที่มีอาการอยู่นานพบว่าเป็นจากปัจจัยเสริมจากภาวะความผิดปกติทางร่างกายอื่น ๆ ในสมัยก่อน อัตราการตายประมาณร้อยละ 15 ปัจจุบันประมาณร้อยละ 1-2
การดำเนินของโรค
ในพวกที่มีอาการรุนแรง อัตราตายจะประมาณร้อยละ 15 และตายเนื่องจากความร้อนในร่างกายสูงเกินไป หัวใจวาย หรือฆ่าตัวตายในขณะที่กำลังสับสนหรือหวาดกลัว ( Snyder ค . ศ . 1980)
การวินิจฉัย
การซักประวัติให้ละเอียดและการตรวจร่างกายอย่างครบถ้วน โดยเฉพาะทางระบบประสาทเป็นสิ่งจำเป็น เพื่อดูว่า มีโรคทางร่างกายอื่น ๆ ร่วมด้วยหรือไม่ จากการศึกษาผู้ป่วยที่อยู่ในโรงพยาบาลพบว่า มีความผิดปกติทางร่างกายร่วมด้วย ถึงร้อยละ 23 เช่น gastritis gastriculcer pancreatitis liver disease cardiomyopathy หรือ neurologic complication เป็นต้น( 14)
ผู้ป่วย alcohol withdrawal ธรรมดานั้นไม่ค่อยมีปัญหาในการวินิจฉัย ผู้ป่วย alcohol withdrawal seizure ต้องแยกจากการชักที่มีมาจากสาเหตุอื่น โดยเฉพาะในรายที่มี focal seizure ผู้ป่วย alcohol hallucinosis ต้องแยกจากอาการ delirium tremens และผู้ป่วยที่มีอาการทางจิตจากโรคจิตเวชอื่น ๆ ส่วนผู้ป่วย delirium tremens ต้องแยกจากภาวะ delirium จากสาเหตุอื่น ๆ โดยเฉพาะ hepatic encephalopathy และ ภาวะการ ขาดสมดุลของเกลือแร่ การส่งตรวจเพิ่มเติมอื่น ๆ เช่น serum magnesium level liver function test prothrombin time หรือ EEG อาจจำเป็นในกรณีมีข้อบ่งชี้
การรักษา
อาการ alcohol withdrawal ที่ไม่รุนแรงนั้น แม้จะไม่ให้การรักษาด้วยยา อาการ ก็ทุเลาลงเองได้ บางการศึกษาพบว่ามีเพียงร้อยละ 8 เท่านั้นที่จำเป็นต้องได้รับการรักษา ยังไม่มีปัจจัยใดที่จะช่วยบ่งว่า ผู้ป่วยรายใด ที่จะเกิดอาการรุนแรงซึ่งต้องให้ยาป้องกัน ความถี่บ่อยหรือปริมาณของการดื่มสุรา หรือระดับ enzyme aminotransferase นั้น ไม่ได้ช่วยในการบอกถึงความรุนแรงของอาการ ที่พอทราบ คือ ผู้ป่วยที่เคยมีประวัติ ของ delirium tremens จะมีโอกาสเกิดได้อีกในการหยุดสุราครั้งต่อไป ผู้ป่วย alcohol withdrawal ธรรมดานั้นไม่มีความจำเป็นต้องรับไว้รักษาในโรงพยาบาล จะรับผู้ป่วยไว้รักษา ในโรงพยาบาลในกรณีที่ผู้ป่วยมี organic brain syndrome, Wernicke's encephalopathy, dehydration, history of trauma, neurologic symptoms, medical complication, delirium tremens, alcohol seizure หรือ alcohol hallucinosis
1. การรักษาทั่วไป
ผู้ป่วยโรคพิษสุรามักพบการขาดสารอาหารร่วมด้วย โดยเฉพาะ thiamine B12 และ folic acid ในผู้ป่วย ที่การตรวจ ยังไม่ส่อถึงภาวะขาดอาหารการให้กิน thiamine 100 มก.และ folic acid 1 มก. ร่วมกับวิตามินรวม และสารอาหารอื่น ๆ ตลอดระยะเวลาที่อยู่ในโรงพยาบาลก็เพียงพอแก่การป้องกันการเกิด Wernicke-Korsakoff's syndrome ในผู้ป่วย ที่ขาดอาหารอย่างมากนั้น ควรให้ thiamine 100-200 มก.ฉีดเข้ากล้ามทันที และฉีดต่อไปวันละ 100 มก. นานประมาณ 5 วัน ในรายที่ต้องให้ glucose ควรฉีด thiamine ก่อน เนื่องจากในกระบวนการ glucose metabolism นั้น จะมีการใช้ thiamine เป็น cofactor ที่สำคัญ ทำให้ thiamine ในพลาสมายิ่งต่ำมากขึ้น
ในรายที่อาการ withdrawal ไม่มากนัก ผู้ป่วยมักไม่มีภาวะ dehydration การให้เกลือแร่ทดแทน โดยการรับประทาน ก็เพียงพอ การให้สารเกลือแร่ทดแทนโดยเข้าเส้นควรระวัง โดยให้เฉพาะรายที่อาการรุนแรง มีไข้สูงเหงื่อออกมาก หรือมี autononmic hyperarousal มาก เนื่องจากผู้ป่วยโรคพิษสุรามักมีปัญหาในการกำจัดน้ำออกจากร่างกาย จากการที่มี vasopressin และ aldosterone สูง รวมทั้งมีแนวโน้มของการเกิด cerebral edema ได้ง่ายกว่าคนทั่วไปด้วย ภาวะ hypomagnesemia และ hypokalemia อาจพบร่วมได้ ซึ่งทำให้เกิด cardiac arrythmia ได้ รวมถึงระดับของ zinc และ phosphate หากต่ำควรแก้ไข
สภาพแวดล้อมของผู้ป่วยเป็นสิ่งสำคัญเช่นกัน ผู้ป่วยควรอยู่ในที่ที่มีแสงสว่างพอควร ไม่มีเสียงรบกวนมาก มีผู้คอยดูแล ใกล้ชิด เตียงผู้ป่วยควรอยู่ห่างจากหน้าต่างหรือสถานที่ที่อาจก่อให้เกิดอันตราย ในบางครั้งถ้าผู้ป่วยอาการมากมีหวาดกลัว ประสาทหลอน สับสน หรือมีพฤติกรรมที่อาจก่ออันตรายแก่ตนเองหรือผู้อื่นอาจจำเป็นต้องผูกมัดชั่วคราว
2. การรักษาด้วยยา
วัตถุประสงค์ของการใช้ยาได้แก่ เพื่อลดอาการ withdrawal และ เพื่อป้องกันการเกิดความผิดปกติแทรกซ้อน เช่น seizure หรือ delirium ให้ยาโดยมุ่งให้ผู้ป่วยอาการสงบลงไม่วุ่นวาย อาการ autonomic hyperarousal ลดลง แต่ก็ไม่มากจนผู้ป่วยง่วงซึมตลอดเวลา
2.1 Uncomplicated alcohol withdrawalยาที่ใช้ในการรักษาได้แก่
benzodiazepine เป็นตัวยาหลัก ในการรักษา เนื่องจากมี cross-tolerance กับ alcohol ซึ่ง
เป็นจาก การที่ alcohol เป็น GABA- facilitatory ใน GABA-benzodiazepine receptor complex นอกจากนี้ยังมีฤทธิ์ anticonvulsant และ สามารถป้องกันการเกิด delirium ได้ ประสิทธิภาพในการรักษาอาการ alcohol withdrawal ของ benzodiazepine แต่ละตัวนั้น พบว่า ไม่ต่างกันในขนาดที่ equivalent กัน ตัวที่นิยมใช้ได้แก่ diazepam และ chlordiazepoxide เนื่องจาก มีค่าครึ่งชีวิตยาว ทำให้การลดลงของระดับยาค่อนข้างสม่ำเสมอ ในกรณีที่ผู้ป่วยมีโรคตับที่ทำให้ การเมตะ โบไลต์ ยาเสียไปมาก ควรใช้ lorazepam แทน เนื่องจากร่างกายขจัดโดยการ conjugate ที่ตับ ไม่ได้ผ่านการเมตา โบไลต์ ซึ่งหน้าที่ ในการ conjugate นี้จะยังคงดีอยู่แม้ตับจะเสื่อมไปมาก
ขนาดในการรักษาจะแตกต่างกันไปในผู้ป่วยแต่ละคน ขึ้นอยู่กับน้ำหนักตัวและความรุนแรงของอาการ โดยทั่วไป ให้การรักษาด้วย chlordiazepoxide ขนาด 25-50 มก.วันละ 4 เวลาในวันแรก ปรับขนาด โดยให้ผู้ป่วยไม่ง่วงมากเกินไปในตอนกลางวัน และกลางคืนนอนหลับได้ดี อาจนัดติดตามการรักษาทุก 2-3 วันในช่วงแรก เมื่อผู้ป่วยอาการดีแล้ว จึงค่อยลดขนาดยาลง โดยลดขนาด benzodiazepine ลงร้อยละ 20 ของขนาดในครั้งแรกทุก 1-2 วันจนหยุดยา ในกรณีของผู้ป่วยใน การลดขนาดยาจะทำได้เร็วกว่า และ benzodiazepine ที่ใช้หากมีค่าครึ่งชีวิตยาว การลดขนาดยาในแต่ละวันนิยมลด โดยการเพิ่มระยะเวลาระหว่างมื้อ
Beta blocker ในช่วงหลังได้มีการนำเอา beta blocker มาใช้ในการรักษาอาการ alcohol withdrawal เนื่องจากเห็นว่าอาการของผู้ป่วยแสดงถึง การมี catecholamine มาก และแม้ว่า benzodiazepine จะสามารถ รักษาอาการ withdrawal ได้ แต่ก็ไม่ได้มีผลในการลดอาการจาก norepinephreine โดยตรง ยาที่ใช้ได้แก่ propanolol ขนาด 10-40 มก. ทุก 6 ชั่วโมง หรือ atenolol ขนาด 50-100 มก. ต่อวัน พบว่าอาการดีขึ้นเร็ว โดยเฉพาะ อาการสั่น และอาการด้าน autonomic อย่างไรก็ตามผู้ป่วยที่ทำการศึกษาส่วนใหญ่อาการไม่มาก นอกจากนั้น beta blocker ไม่สามารถป้องกันการเกิด seizure หรือ delirium จึงควรให้ร่วมกับ benzodiazepine ในการรักษา ในสถานบำบัดบางแห่งใช้ beta blocker ร่วมกับ benzodiazepine เป็นการรักษามาตรฐาน เนื่องจากปริมาณ benzodiazepine ที่ใช้ ในผู้ป่วยน้อยกว่า ทำให้มีอาการง่วงและมึนงงน้อยลง ผู้ป่วยสามารถเข้าร่วมในกิจกรรมกลุ่มได้เร็วขึ้น
alpha-2 adrenergic receptor agonist ในผู้ป่วย alcohol withdrawal นั้น เซลล์บริเวณ locus ceruleus มีการทำงานมากเกิน ทำให้มีปริมาณ norepinephrine สูง clonidine ซึ่งเป็น alpha-2 adrenergic receptor agonist นั้นจะไปช่วยลด norepinephrine โดยไปจับกับ receptor แทน ขนาดที่ใช้ในการรักษา ได้แก่ 0.6 มก. ต่อวัน แบ่งให้วันละ 4 เวลา ผู้ป่วยจะมี อาการแสดงชีพ อาการกังวลหรือกระสับกระส่าย กลับสู่ปกติได้เร็ว จากการศึกษาเปรียบเทียบพบว่าได้ผลดีพอ ๆ กับ chlordiazepoxide อาการข้างเคียงที่สำคัญ ได้แก่ hypotension
2.2 Alcohol withdrawal seizure ผลจากการศึกษายังมีความขัดแย้งกันอยู่เกี่ยวกับบทบาทของ phenytoin ในการป้องกันการเกิดอาการชัก การศึกษาในช่วงหลังพบว่า phenytoin ไม่ได้ช่วยป้องกันการชัก ไม่ว่าผู้ป่วยจะมีประวัติของ alcohol withdrawal seizure มาก่อนหรือไม่ก็ตาม อย่างไรก็ตาม ในปัจจุบันโดยทั่วไป จะยังให้ในผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงสูง เช่น เคยมีประวัติโรคลมชัก หรือ ชักจากการหยุดสุรา มาก่อน โดยให้ loading ด้วยการกิน หรือ ฉีดเข้าเส้น โดยฉีดในขนาด 10 มก./กก. อัตรา 50 มก ./ นาที แล้วให้ยาป้องกันต่อไปอีก 5 วัน มีการทดลองใช้ยากันชักตัวอื่น ๆ ในการรักษา เช่น carbamazepine , valproic acid และ primidone แต่ผลการศึกษา ยังไม่มีข้อสรุปที่แน่นอน ส่วนการใช้ magnesium ในการรักษา alcohol withdrawal seizure นั้น ยังมีความเห็นที่ขัดแย้งกันอยู่
2.3 Alcoholic hallucinosis การรักษาเหมือนกับผู้ป่วย alcohol withdrawal ทั่วไป โดยทั่วไป อาการประสาทหลอนจะดีขึ้นเองภายในเวลาไม่ถึงสัปดาห์ หากผู้ป่วยมีอาการกระสับกระส่าย วุ่นวาย หรือหวาดกลัวมาก อาจให้ highpotency antipsychotics เช่น haloperidol ขนาดรับประทาน 6-10 มก.ต่อวัน เมื่อผู้ป่วยหายจากอาการแล้ว ก็หยุดการรักษาได้ antipsychotics อาจมีที่ใช้ในกรณีที่ผู้ป่วยมีอาการประสาทหลอนเรื้อรัง โดยอาจต้องให้ยาควบคุมอาการ ไปในระยะยาว แต่ขนาดที่ใช้จะไม่สูงนัก
2.4 Alcohol withdrawal delirium การรักษาใช้ benzodiazepine เป็นหลัก แนวทางในการรักษา โดยทั่วไปเป็นเช่นเดียวกับ uncomplicated alcohol withdrawal แต่ขนาดของ benzodiazepine ที่ใช้จะสูงกว่า โดยทั่วไป ใช้ chlordiazepoxide ขนาด 200-300 มก.ต่อวัน โดยเริ่มต้นอาจให้ chlordiazepoxide 50 มก. ทุก 6 ช.ม. และหากผู้ป่วยมีอาการกระสับกระส่าย ตัวสั่น หรือมี อาการแสดงชีพ เปลี่ยนแปลง ให้รับประทานเพิ่ม 25-50 มก. ทุก 2 ช.ม. วันต่อไปลดขนาดลงร้อยละ 20 ของขนาดสูงสุดต่อวัน
Antipsychotics จากการที่ผู้ป่วย alcohol withdrawal delirium มักมีอาการประสาทหลอน หลงผิด เหมือนผู้ป่วยโรคจิตอื่น ๆ และพบว่า antipsychotics สามารถควบคุมอาการวุ่นวายในผู้ป่วยได้ดี ทำให้มีความนิยมใช้กัน แต่ทั้งนี้ การที่ยาได้ผลเป็นจากฤทธิ์ในการทำให้สงบของยามากกว่า เนื่องจากฤทธิ์ในการรักษาอาการทางจิตของยานั้น โดยทั่วไป จะเห็นผลหลังจากให้ยาไปแล้วประมาณ 1 สัปดาห์ขึ้นไป แต่จากการรักษาพบว่าอาการหลงผิด ประสาทหลอนที่พบในผู้ป่วยนั้น จะหายไปภายในไม่ถึงสัปดาห์หลังจากรักษา นอกจากนั้น การใช้ antipsychotics อาจเกิดอาการข้างเคียง โดยมี orthostatic hypotension หรือ seizure treshold ลดลง โดยเฉพาะยาที่มี potency ต่ำ ดังนั้น โดยทั่วไปแล้ว จัดว่าไม่มีความจำเป็นต้องใช้ นอกจากในผู้ป่วยบางรายที่ยังมีอาการทางจิตคงอยู่นาน ในขณะที่อาการร่วมอื่น ๆ ของ alcohol withdrawal ดีขึ้นมากแล้ว แต่ก็จะใช้ร่วมกับ benzodiazepine และให้ในขนาดต่ำ ซึ่งในกรณีนี้ ควรจะทบทวนการวินิจฉัยอีกครั้งหนึ่ง
Magnesium การศึกษาในช่วงก่อน ๆ พบว่าผู้ป่วย alcohol withdrawal ส่วนใหญ่มี magnesium ใน serum ต่ำกว่าปกติ ซึ่งเชื่อว่าเกี่ยวข้องกับภาวะ delirium ทำให้นิยมใช้ magnesium ในการรักษา ในระยะหลังพบว่าภาวะ magnesium ต่ำนี้ไม่ได้พบในผู้ป่วยทุกคน และระดับ magnesium ส่วนใหญ่มักจะกลับสู่ระดับปกติก่อนการเกิด delirium ดังนั้นจึงไม่ควรใช้เป็นการรักษาทั่วไปในผู้ป่วย alcohol withdrawal delirium
Combination therapy
หลักการรักษาโดยทั่วไป ของ alcohol withdrawal คือ การทำให้อาการสงบลง ซึ่งส่วนใหญ่แล้วการให้ benzodiazepine เพียงขนานเดียวก็เพียงพอแก่การควบคุมแล้ว อย่างไร ก็ตาม ในผู้ป่วยที่มีอาการรุนแรง มีความเจ็บป่วยหรือปัญหาทางร่างการมาก การใช้ benzodiazepine อาจปรับขนาดลำบาก เนื่องจาก หากใช้ในขนาดที่สูงอาจทำให้ ผู้ป่วยง่วงซึมมากอยู่ตลอด หรืออาจกดการหายใจ แต่หากใช้ในขนาดต่ำก็ไม่สามารถ ควบคุมอาการได้ ในกรณีเหล่านี้ การใช้ยาหลายขนานร่วมกันอาจมีความเหมาะสมกว่า ทั้งนี้เนื่องจากอาการ withdrawal นั้น แสดงออกมาหลายทาง ซึ่งการให้ยาแต่ละขนานที่มีฤทธิ์ในการบำบัดอาการเฉพาะอย่าง จะทำให้อาการดีขึ้นเร็ว และลดความจำเป็นในการใช้ยาในขนาดสูง โดยให้ benzodiazepine เป็นตัวหลักร่วมกับ beta blockers clonidine หรือ antipsychotics ซึ่งแนวโน้มในการรักษาระยะหลัง จะนิยมใช้ combination therapy มากขึ้น
|
|
|