1.
ชื่อ - สกุล
2.
ที่อยู่
โทรศัพท์>>
3.
เคยฆ่าตัวตายหรือไม่
เคย
ไม่เคย
4.เคยพยายามฆ่าตัวตายในอดีต
ครั้ง
5.
ประวัติพยายามฆ่าตัวตาย
ถ้ามี มีวิธีการอย่างไร
ครั้งที่ 1
วิธีการ
สาเหตุ
เวลา
สถานที่
ครั้งที่ 2
วิธีการ
สาเหตุ
เวลา
สถานที่
ครั้งที่ 3
วิธีการ
สาเหตุ
เวลา
สถานที่
ครั้งที่ 4
วิธีการ
สาเหตุ
เวลา
สถาน
ท
ี่
สามารถประเมินผู้ที่เสี่ยงต่อการฆ่าตัวตายโตยสอบถามว่า 2 สัปดาห์นี้มีเหตุการณ์ อาการหรือความคิด ความรู้สึกดังต่อไปนี้หรือไม่
ข้อที่
รายการประเมิน
มี
ไม่มี
1
มีสีหน้าเป็นทุกข์ หม่นหมอง เศร้าซึม ร้องไห้ (ผู้สัมภาษณ์สังเกตขณะสัมภาษณ์)
2
เป็นโรคร้ายแรงหรือเรื้อรัง และมีผลกระทบต่อชีวิตประจำวันมาก
3
เข้ารักษาในโรงพยาบาลด้วยสาเหตุฆ่าตัวตายหรือเคยทำมาก่อน
4
สูญเสียอวัยวะที่สำคัญอย่างไม่คาดคิด(ระบุอวัยวะที่สูญเสีย.....................)
5
มีการสูญเสียของรัก (คนรัก เงินทอง หรือบุคคลอันเป็นที่รัก หน้าที่การงาน)
6
ท่านดื่มเครื่องดื่มประเภทแอลกอฮอลล์บ่อยครั้ง ดื่มหนัก ดื่มจนเมา
7
มีเรื่องกดดัน
8
รู้สึกสิ้นหวัง ไม่มี่ค่าที่จะอยู่ต่อไป
9
เป็นทุกข์ จนไม่อยากมีชีวิตอยู่ต่อไป
10
กำลังคิดฆ่าตัวต่าย
หมายเหตุ
ระบุอวัยวะที่สูญเสีย
ตอบมี ตั้งแต่ 2 ข้อขึ้นไป หมายถึง มีความเสี่ยงต่อการฆ่าตัวตาย ควรได้รับบริการปรึกษาหรือพบแพทย์และใช้แบบคัดกรองภาวะ ซึมเศร้าควบคู่กันด้วย
