1. ชื่อ - สกุล  
2.ที่อยู่   
โทรศัพท์>>
  
3.เพศ ชาย หญิง
4.อายุ ปี
5.การศึกษา 1.ไม่ได้เรียน 2.ประถมศึกษา 3.มัธยมศึกษา
  4.ต่ำกว่าปริญญาตรี 5.ปริญญาตรี 6. อื่น ๆ ระบุ
6.อาชีพ (ตอบได้มากกว่า 1 อาชีพ)
  1.เกษตรกรรม 2.รับจ้าง 3.ค้าขาย
  4.รับราชการ   5.ว่างงาน   6.อื่น ๆ ระบุ
7.สถานภาพสมรส
  1.โสด 2.คู่อยู่ด้วย 3.คู่แยกกันอยู่
  4.หม้าย 5.หย่า/ร้าง   
8.ในช่วง 1 เดือนนี้หรือก่อนหน้านี้ ท่านมีปัญหาสุขภาพในเรื่องใดบ้าง (ผ่านการวินิจฉัยโรคจากแพทย์แล้วว่าเป็นโรค)
  ไม่มี มี (ถ้ามีตอบคำถามข้อ 9 ด้วย)    
 9.โรคที่ท่านมีปัญหาตอบได้มากว่า 1 ข้อ
 
1.ความดันโลหิตสูง
2. โรคปอดหรือหลอดลม
3.โรคหัวใจ
 
4.โรคกระดูกและข้อ
5.เนื้องอก
6.เบาหวาน
  7.อัมพาต 8.โรคทางจิตเวช 9. โ รคกระเพาะ
  10. อื่น ๆ ระบุ  
สอบถามผู้รับบริการว่าในช่วง 2 สัปดาห์ที่ผ่านมาท่านมีความรู้สึกดังต่อไปนี้โดยให้ตอบคำถามในแบบคัดกรองภาวะซึมเศร้า
ข้อที่
รายการประเมิน
มี
ไม่มี
1 รู้สึกจิตใจหม่นหมองหรือไม่ (เกือบตลอดทั้งวัน)
2 รู้สึกเป็นทุกจนอยากร้องให้
3 รู้สึกหมออาลัยตายอยาก
4 รู้สึกไม่มีความสุข หมดสนุก กับสิ่งที่เคยชอบและเคยทำ
5 รู้สึกผิดหวังในตนเอง และโทษตนเองในสิ่งที่เกิดขึ้น
6 รู้สึกสูญเสียความเชื่อมั่นในตนเอง
7 รู้สึกอยากอยู่คนเดียวไม่อยากสุงสิงกับใคร
8 รู้สึกว่าตนเองไม่มีคุณค่า
9 คิดอะไรไม่ออก
10 หลงลืมง่าย
11 คิดอะไรได้ช้ากว่าปกติ
12 ทำอะไรอืดอาด เชื่องช้ากว่าปกติ
13 รู้สึกอ่อนเพลียเหมือนไม่มีแรง
14 รู้สึกเบื่ออาหาร กินได้น้อยกว่าเดิม
15 นอนหลับ ๆ ตื่น ๆ หลับไม่สนิท
ตอบ (มี) ตั้งแต่ 6 ข้อขึ้นไป หมายถึง มีภาวะซึมเศร้า ควรได้รับบริการการปรึกษา หรือส่งพบแพทย์และคัดกรอง ความเสี่ยงต่อการฆ่าตัวตาย ควบคู่กันด้วย