--=-แบบคัดกรองภาวะซึมเศร้า-=--

1. ชื่อ - สกุล

2.ที่อยู่

โทรศัพท์>>

3.เพศ

ชาย หญิง

4.อายุ

ปี

5.การศึกษา

1.ไม่ได้เรียน

2.ประถมศึกษา

3.มัธยมศึกษา

4.ต่ำกว่าปริญญาตรี

5.ปริญญาตรี

6. อื่น ๆ ระบุ

6.อาชีพ (ตอบได้มากกว่า 1 อาชีพ)

1.เกษตรกรรม

2.รับจ้าง

3.ค้าขาย

4.รับราชการ

5.ว่างงาน

6.อื่น ๆ ระบุ

7.สถานภาพสมรส

1.โสด

2.คู่อยู่ด้วย

3.คู่แยกกันอยู่

4.หม้าย

5.หย่า/ร้าง

8.ในช่วง 1 เดือนนี้หรือก่อนหน้านี้ ท่านมีปัญหาสุขภาพในเรื่องใดบ้าง (ผ่านการวินิจฉัยโรคจากแพทย์แล้วว่าเป็นโรค)

ไม่มี

มี (ถ้ามีตอบคำถามข้อ 9 ด้วย)

9.โรคที่ท่านมีปัญหาตอบได้มากว่า 1 ข้อ

1.ความดันโลหิตสูง

2. โรคปอดหรือหลอดลม

3.โรคหัวใจ

4.โรคกระดูกและข้อ

5.เนื้องอก

6.เบาหวาน

7.อัมพาต

8.โรคทางจิตเวช

9. โ รคกระเพาะ

10. อื่น ๆ ระบุ

สอบถามผู้รับบริการว่าในช่วง 2 สัปดาห์ที่ผ่านมาท่านมีความรู้สึกดังต่อไปนี้โดยให้ตอบคำถามในแบบคัดกรองภาวะซึมเศร้า

ข้อที่	รายการประเมิน	มี	ไม่มี
1	รู้สึกจิตใจหม่นหมองหรือไม่ (เกือบตลอดทั้งวัน)
2	รู้สึกเป็นทุกจนอยากร้องให้
3	รู้สึกหมออาลัยตายอยาก
4	รู้สึกไม่มีความสุข หมดสนุก กับสิ่งที่เคยชอบและเคยทำ
5	รู้สึกผิดหวังในตนเอง และโทษตนเองในสิ่งที่เกิดขึ้น
6	รู้สึกสูญเสียความเชื่อมั่นในตนเอง
7	รู้สึกอยากอยู่คนเดียวไม่อยากสุงสิงกับใคร
8	รู้สึกว่าตนเองไม่มีคุณค่า
9	คิดอะไรไม่ออก
10	หลงลืมง่าย
11	คิดอะไรได้ช้ากว่าปกติ
12	ทำอะไรอืดอาด เชื่องช้ากว่าปกติ
13	รู้สึกอ่อนเพลียเหมือนไม่มีแรง
14	รู้สึกเบื่ออาหาร กินได้น้อยกว่าเดิม
15	นอนหลับ ๆ ตื่น ๆ หลับไม่สนิท

ตอบ (มี) ตั้งแต่ 6 ข้อขึ้นไป หมายถึง มีภาวะซึมเศร้า ควรได้รับบริการการปรึกษา หรือส่งพบแพทย์และคัดกรอง ความเสี่ยงต่อการฆ่าตัวตาย ควบคู่กันด้วย